sábado, 16 de febrero de 2008

¿De qué estamos hablando?

La serie blanca aparece en el hemograma como el recuento total de leucocitos y la formula leucocitaria, que expresa el valor, absoluto y porcentual, de cada uno de los tipos de glóbulos blancos presentes en sangre periférica:

  • Polinucleares o granulocitos: neutrófilos, eosinófilos y basófilos.
  • Mononucleares: linfocitos y monocitos.

Los valores normales de los leucocitos se recogen en la tabla 1:

Tabla 1.- Valores normales de los leucocitos

Rango (células/mm3)Porcentaje
Leucocitos5000-11000
Neutrófilos1800-720054-62%

Linfocitos

1500-400025-33%

Monocitos

200-9003-7%
Eosinófilos0-7001-3%
Basófilos0-1500-1%

Los leucocitos son células sanguíneas encargadas de la defensa contra la infección bien como productoras de anticuerpos (linfocitos) o participando en la fagocitosis de microorganismos intracelulares o encapsulados (neutrófilos, eosinófilos, basófilos y monocitos). Además los eosinófilos también participan en reacciones de hipersensibilidad.

Hablamos de leucocitosis cuando el valor absoluto de leucocitos es mayor de 11.000. Pueden aumentar todos los tipos o sólo uno de ellos. Con mayor frecuencia aumentan los neutrófilos (neutrofilia) y en segundo lugar los linfocitos (linfocitosis).

Causas de leucocitosis

La leucocitosis puede ser fisiológica o patológica (Tabla 2).

Tabla 2.- Causas de leucocitosis
Fisiológicas
  • Embarazo
  • Infancia
  • Esfuerzo
  • Calor
Infecciosas.
  • Bacterianas
  • Víricas
  • Otras: enfermedades esopirilares, ricketsiosis, complicacione sépticas, micosis diseminadas.
Reactivas
  • Dolor intenso
  • Estrés agudo
  • Posthemorragia
  • Quemaduras
  • Necrosis
  • Traumatismo
Neoplásicas
  • Leucemias
  • Leucemias mieloides
  • Síndrome mielodispásico
  • Enfermedades mieloproliferativas
  • Policitemia vera
  • Tumores malignos
  • Metástasis óseas
Tóxicas
  • Fármacos
  • Gota
  • Acidosis urémica/diabética
  • Catecolaminas
  • Vacunas
  • Litio
  • Corticoides
  • Hipoxia

Cuando el número de leucocitos es mayor de 50.000/mm3 hablamos de reacción leucemoide, que puede deberse a: infecciones agudas, neoplasias, leucemias, quemados o tratamientos farmacológicos (vitamina B12/ácido fólico, corticoides, psicofármacos).

Puntos clave
Hablamos de leucocitosis cuando el valor absoluto de leucocitos es mayor de 11.000. Pueden aumentar todos los tipos o sólo uno de ellos. Con mayor frecuencia aumentan los neutrófilos (neutrofilia) y en segundo lugar los linfocitos (linfocitosis)

Tabla de causas de leucocitosis >>>

Si nos encontramos ante una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos >>>

Algoritmo sobre conducta a seguir ante una neutrofilia >>>

Algoritmo sobre conducta a seguir ante una linfocitosis >>>

Actitud clínica ante una leucocitosis

Ante un paciente con una leucocitosis se debe evaluar el hemograma, para discernir qué tipo de glóbulos blancos están aumentados. Es muy importante reseñar que siempre debemos fijarnos en el valor absoluto, no en el porcentaje. Con este primer análisis aclararemos si nos encontramos ante una neutrofilia, una linfocitosis, una eosinofilia o una monocitosis. También deben descartarse otras alteraciones analíticas asociadas y sobre todo (lo más importante) realizar una cuidadosa historia clínica que orientará el diagnóstico en la mayor parte de los casos. Siempre es necesario repetir los resultados del hemograma a las 2-4 semanas. En ocasiones puede estar indicado solicitar un frotis o extensión de sangre periférica que podría mostrar alteraciones morfológicas que orienten en el diagnóstico.

Si nos encontramos ante una leucocitosis persistente sin una causa aparente y/o hay afectación de otras series (eritrocitos/plaquetas), o aparecen en la exploración datos como adenopatías o esplenomegalia, sería recomendable la derivación a hematología para descartar procesos mielo o linfoproliferativos (Tabla 2).

Para el estudio de la morfología de la sangre periférica se utiliza el frotis. En una extensión de sangre periférica observada al microscopio pueden detectarse algunas alteraciones morfológicas, que si bien rara vez son patognomónicas, sí suelen orientar hacia un diagnóstico. A continuación se detallan algunas de las más importantes con su potencial significado clínico:

  • Desviación izquierda o mielemia (elementos jóvenes) más granulación tóxica: la presencia de formas inmaduras de granulocitos en sangre periférica (mielocitos, metamielocitos, cayados, etc.) junto con una granulación más intensa de los mismos debe hacer sospechar en primer lugar un proceso infeccioso.
  • Linfocitos activados, células linfoplasmáticas y linfomonocitoides: deben hacer sospechar en primer lugar una infección vírica (mononucleosis infecciosa). También pueden aparecer en reacciones de hipersensibilidad a fármacos.
  • Presencia de blastos (células muy inmaduras) en sangre periférica. Su aparición obliga a descartar enfermedades hematooncológicas (leucemias).
  • Degranulación de los neutrófilos: Síndromes mielodisplásicos y anemias refractarias.
  • Anomalía de Pelger- Huet: defecto congénito de la segmentación de los neutrófilos.
Neutrofilia

Es el aumento de la cifra absoluta de neutrófilos más de 7500/mm3. Puede ser fisiológica o patológica, y con frecuencia se debe a infecciones bacterianas. En la infancia existe una neutrofilia fisiológica, que desaparece progresivamente hasta alcanzar cifras normales a los 5 años. En los fumadores de más de 2 paquetes/día se presentan cifras de neutrófilos 2 veces mayores que la población no fumadora.

Causas de neutrofilia:

  • Fisiológicas: Ejercicio, estrés, embarazo, parto, calor/frío, tabaquismo.
  • Infecciones: Bacterianas, micobacterias, tifus, espiroquetas, virus.
  • Inflamación/ Necrosis: Infarto agudo de miocardio, quemaduras, conectivopatías, peritonitis, colitis…
  • Tumores: gástrico, mama, broncógeno, metástasis. Linfoma, mieloma múltiple, policitemia vera, leucemia mieloide crónica
  • Fármacos: digital, corticoides, heparina, AINE, litio.

Algoritmo 1.- Conducta a seguir ante una neutrofilia

Si tras todo el estudio no se llega al diagnóstico debe realizarse estudio de la médula ósea, que si resulta negativo podemos concluir que se trata de una neutrofilia idiopática. Cuando existe leucocitosis con desviación izquierda, la determinación de fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) nos orienta hacia una leucocitosis reactiva si está aumentada o hacia un síndrome mieloproliferativo, principalmente una leucemia mieloide crónica, si está disminuida.

Linfocitosis

Es la presencia de más de 5.000 linfocitos/mm3 en sangre periférica. Si aparece en el contexto de una neutropenia se denomina relativa: al disminuir el número de neutrófilos, parece que hay un aumento de los linfocitos.

La causa más frecuente es la mononucleosis infecciosa que suele cursar además con fiebre alta, faringitis, hepatoesplenomegalia y adenopatías. En el hemograma aparece leucocitosis, que no es un hallazgo frecuente en las linfocitosis, excepción que también aparece en la tos ferina y los trastornos linfoproliferativos.

Algoritmo 2.- Conducta a seguir ante una linfocitosis

Eosinofilia

Se define como el aumento de eosinófilos por encima de 500/mm3. Puede ser de distinta intensidad y se clasifica en:

  • Leve: 500-1500 eosinófilos/ mm3.
  • Moderada: 1500-5000 eosinófilos/ mm3.
  • Grave: más de 5000 eosinófilos/ mm3.

La causa más frecuente es el asma y otros procesos alérgicos. En población inmigrante o que haya viajado a regiones tropicales se debe descartar parasitosis. En el asma el grado de eosinofilia se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Algunos fármacos pueden causar eosinofilia: IECAS, AINES, inhibidores de la bomba de protones, antagonistas H2 (ranitidina), alopurinol, quinolonas (ciprofloxacino y norfloxacino), penicilina, cefalosporinas. También puede haber un aumento de eosinófilos en la infección por VIH y con los fármacos que se utilizan en su tratamiento, linfoma, cáncer metastásico, sarcoidosis, enfermedades reumatológicas inflamatorias (Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, periarteritis...) e insuficiencia suprarrenal.

Monocitosis

Se habla de monocitosis cuando encontramos una cifra mayor de 900/mm3. Hay pocas enfermedades que afecten específicamente a los monocitos. Se suelen afectar conjuntamente con los neutrófilos a veces como primer signo de regeneración de una neutropenia 2ª a fármacos.
Con monocitos de morfología normal descartar una infección bacteriana crónica (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis bacteriana subaguda, tuberculosis), tumores (gástrico, ovárico, linfoma, histiocitosis) u otras causas (esplenomegalia, hipotiroidismo, enfermedad inflamatoria intestinal).

Derivar a un servicio hospitalario ante una monocitosis importante (>1000 monocitos/ mm3), ante la presencia de células inmaduras en el frotis o alteraciones de otras series.

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